| お名前 |
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生年月日 |
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年
月
日
※お申込み時の年齢が20歳未満の方は仮審査ができません。
連帯保証人が必要となりますので、直接店舗までお問い合わせください。
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性別 |
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| ご住所 |
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ご連絡先電話番号
（携帯・固定電話）
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必須 |
※ハイフン無しで入力してください
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| メールアドレス |
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免許証について |
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運転免許証は現在お持ちですか
※免許証をお持ちでないお客様は原則ご契約いただけませんのでご注意ください。
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ご住居 |
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住居年数 |
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年
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配偶者の有無 |
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お子様の人数 |
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人
同一生計のお子様(別居含む) ※いない場合は0人と入力してください。
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他のご家族 |
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人
同一生計のお子様(別居含む) ※いない場合は0人と入力してください。
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住宅ローンの有無 |
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利用中のローン有無 |
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ありの場合：
ローン件数 件
ローン金額 万円
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ご職業 |
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自動車使用の目的 |
必須 |
自動車の使用目的の申告をお願いします。以下のいずれかを選択してください。
※個人利用の方は「業務外～」をお選びください
※事業用登録を希望される場合には、販売店に直接ご相談ください
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外国の重要な公的地位 |
必須 |
お客様自身が「外国の重要な公的地位にある方」への該当有無の申告になります。
いずれかを選択してください。
■外国において、以下の職に就いている方、過去に就いていた方、これらの方の家族※が当てはまります。
・元首、わが国における内閣総理大臣その他の国務大臣および副大臣に相当する職
・わが国における衆議院議長、衆議院副議長、参議院議長または参議院副議長に相当する職
・わが国における最高裁判所の裁判官に相当する職
・わが国における特命全権大使、特命全権公使、特派大使、政府代表または全権委員に相当する職
・わが国における統合幕僚長、統合幕僚副長、陸上幕僚長、陸上幕僚副長、海上幕僚長、海上幕僚副長、航空幕僚長または航空幕僚副長に相当する職
・中央銀行の役員
・予算について国会の議決を経、または承認を受けなければならない法人の役員
※配偶者（事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含みます。）、父母、子及び兄弟姉妹並びにこれらの者以外の配偶者の父母及び子
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| 申告者（漢字全角） |
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※申込者様のお名前をご記入ください
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個人情報の取扱いに関する同意条項
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代行入力に関する同意条項
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